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medizinischer Untersuchungsablauf / Lehrbücher


MEDIZINISCHER ABLAUF EINER GYN. BEHANDLUNG
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DIE GYNÄKOLOGISCHE UNTERSUCHUNG

(Medizinischer Ablauf einer gynäkologischen Behandlung)
www.med.uni-giessen.de/gyn/ik5.htm

1 Vorbereitung (G. K. 9.4)

Die klinische gynäkologische Untersuchung bedarf der Vorbereitung der Patientin:
Die Harnblase sollte unmittelbar vor der Untersuchung entleert werden. Eine gefüllte Blase kann bei der Tastuntersuchung einerseits pathologische Resistenzen vortäuschen, andererseits auch pathologische Prozesse überlagern und verschleiern. Die entleerte Harnblase trägt ausserdem zur Entspannung der Patientin während der Untersuchung bei. Zur "entspannten" Atmosphäre trägt weiterhin der Untersucher durch das anamnestische Gespräch vor der Untersuchung bei. Die Untersuchung selbst muss gleichfalls ungestört ablaufen.

2 Untersuchungsgang (G. K. 9.4)

2.1 Lagerung

Die gynäkologische Untersuchung erfolgt in Steinschnittlage auf dem gynäkologischen Stuhl.

Ein brauchbares Untersuchungsergebnis kann nicht erzielt werden, wenn die Patientin - schmerzbedingt - die Bauchdecken anspannt, das Gesäss zurückzieht, die Beckenbodenmuskulatur anspannt und/oder die Lendenlordose verstärkt. Durch Ausgleich der Lendenlordose ("Kreuz liegt auf dem gynäkologischen Stuhl, Bauchdecken sind entspannt") wird Symphyse und Sternum genähert und damit insbesondere die Mm. recti abdominis entspannt. Gleichzeitig nähern sich die Beckenorgane dem Beckenboden und werden so der vaginalen Untersuchung besser zugänglich.

Eine Entspannung der Patientin (Muskulatur) wird auch dadurch erreicht, dass der Untersucher - bei der orientierenden abdominalen Tastuntersuchung das (anamnestisch vermutete) Punctum maximum des Schmerzes zunächst ausspart und damit das Vertrauen der Patientin in die Behutsamkeit der Untersuchung bestärkt.

2.2 Abtasten des Abdominalraumes

Die eigentliche Untersuchung beginnt mit der orientierenden Palpation des Abdominalraumes (s. GK Innere Medizin). Grössere Tumoren, insbesondere Ovarialtumoren, die aufgrund ihrer Grösse die Grenzen des kleinen Beckens überschritten haben, können hierdurch ertastet werden.

Ebenfalls mit Hilfe der Tastuntersuchung des Abdominalraumes läßt sich ein Ascites nachweisen (Undulation!).

2.3 Untersuchung des Nierenlagers

Die topographische Nähe des harnableitenden Systems zum inneren Genitale erfordert weiterhin die Untersuchung des Nierenlagers und des Ureterenverlaufs (klopfschmerzhaftes Nierenlager mit inguinaler Ausstrahlung bei Pyelitis, Pyelonephritis, Uretheritis, Urolithiasis, etc.).

2.4 Inspektion des äußeren Genitale

Die Inspektion des äußeren Genitale hat jeder Palpation voranzugehen (z. B. Candidiasis, Vulvitiden, Vulva-Neoplasien, Senkungen des inneren Genitale, Verletzungen, Blutungen, etc.).

2.5 Spekulumuntersuchung

Die Spekulumuntersuchung dient der Inspektion des Introitus vaginae, der Vaginalwand und der Portio (Portio vaginalis uteri) (Entzündliche und neoplastische Prozesse der Vagina und der Portio.

Man unterscheidet ein hinteres und vorderes Blatt des Spekulums. Das hintere rinnenförmige Blatt wird über den Damm eingeführt; das vordere plattenförmige Blatt dient lediglich dem Offenhalten der Scheide bei der Inspektion von Scheide und Portio. (Das Anheben des vorderen Blattes bei der Untersuchung verursacht durch Kompression der Weichteile unter der Symphyse erheblich mehr Beschwerden als das vorsichtige Senken des hinteren Blattes senkrecht zur Vaginalwand.) Beim Entfernen des Spekulums sollen noch die Teile der Vaginalwand inspiziert werden, die während der Untersuchung von den Blättern des Spekulums verdeckt waren.

2.5.1 Fluordiagnostik

Zur Zyklusdiagnostik kann auf einem Objektträger luftgetrocknetes Zervikalsekret bei mittlerer Vergrößerung mikroskopiert werden ("Farnkrautphänomen"). Bei vermehrtem Ausfluß ist die Nativmikroskopie des Fluors erforderlich: Wenig Fluor wird auf einem Objektträger bei ca. 400facher Vergrößerung mikroskopiert. Eine Supravitalfärbung mit Methylenblau dient der raschen Färbung von (avitalen) Zellkernen und erleichtert das Mikroskopieren (Vaginalepithelien, bakterielle Flora, Trichomonaden, etc.). Ein Zusatz von 10% Kalilauge (KOH) auf den Objektträger kann ggf. einen (manchmal schon präexistenten) Fischgeruch erzeugen (Aminkolpitis!). Im mikroskopischen Bild führt KOH zu Zytolyse animalischer Zellen und erleichtert so den Nachweis von Pilzmyzelien ("Aufhellen").

2.5.2 Zytologischer Abstrich

Die Gewinnung eines zytologischen Abstrichs von der Portio (Übergang Vaginalepithel/Zylinderepithel) mit anschließender exfoliativzytologischer Untersuchung (Färbung nach Papanicolaou; daher auch "PAP-Abstrich") hat eine hervorragende Bedeutung in der Früherkennung des Collum-Karzinoms. (Die Hälfte der Collum-Ca werden durch Früherkennung erfaßt, davon wieder die Hälfte als Ca-in-situ!). Der zytologische Abstrich gehört zur vollständigen gynäkologischen Untersuchung!

2.5.3 Kolposkopische Untersuchung

Kolposkopie nennt man die Inspektion der Portio unter Verwendung einer Lupenvergrößerung (10-40fach). Die Brennweite ist so bemessen, daß das Kolposkop vor dem Introitus vaginae verbleiben kann. Die Kolposkopie dient mit der Zytologie ebenfalls der Krebsfrüherkennung (Dysplasien), sowie der Diagnose anderer Epithelveränderungen/läsionen. Die erweiterte Kolposkopie mit Anwendung von 3%iger Essigsäure läßt zahlreiche Befunde der Portiooberfläche besonders deutlich hervortreten.

2.6 Bimanuelle Tastuntersuchung

Bei der bimanuellen Untersuchung hat der Zeigefinger bzw. der Zeige- und Mittelfinger der vaginal untersuchenden Hand mit der äußeren, flach auf die Bauchdecken aufgelegten Hand Verbindung aufzunehmen. Der Erfolg der Untersuchung hängt nicht nur von der richtigen Lagerung der Patientin, sondern auch von der richtigen, entspannten und situationsgerechten Körperhaltung des Untersuchers ab. Für die Technik der Untersuchung mit der äußeren Hand, durch die der Widerstand der Bauchdecken überwunden werden muß, ist wichtig, daß sie nicht mit den Fingerspitzen in die Bauchdecken eingebohrt wird sondern dass die Fingerbeeren flach auf die Bauchdecken aufgelegt werden.

Zunächst wird der Uterus oder ein mit ihm in Verbindung stehenden Tumor ertastet. Es folgt die Abtastung der Adnexe und der Parametrien. Es ist auf Lage, Größe, Form, Konsistenz und Beweglichkeit der getasteten Organe bzw. Organteile zu achten. Bei den Eierstöcken und Eileitern genügt ihre Nichttastbarkeit als Festellung ihrer Unversehrtheit. Bei der inneren Untersuchung ist weiterhin zu beachten, wie die Patientin auf die verschiedenen Tastbewegungen des Untersuchers reagiert. Die Schmerzreaktion der Patientin wird bei der Beobachtung des sogenannten Schiebeschmerzes systematisch ausgenutzt. Hierbei wird die Portio mit dem Finger vorsichtig nach der einen und dann nach der anderen Seite hingeschoben. Die dabei auftretende Schmerzhaftigkeit zeigt den Sitz der krankhaften Veränderungen im kleinen Becken an.

2.7 Rektale Tastuntersuchung

Bei der rektalen Untersuchung wird der behandschuhte, gut eingefettete Zeigefinger in den After eingeführt. Die rektale Untersuchung dient entweder als Ersatz oder als Ergänzung der vaginalen Untersuchung. Sie ermöglicht die Abtastung der Hinterfläche des Uterus, der Parametrien, der Ligg. sacrouterina, des Septum rectovaginale, der Kreuzbeinhöhlung und des Douglasschen Raumes.

3 Untersuchungstechniken im Rahmen der geburtshilflichen Diagnostik (G. K. 4.1; 5.1; 5.2)

3.1 Die äußere Untersuchung der Schwangeren

Die äußere Untersuchung einer Schwangeren erfolgt mittels der vier (fünf) Leopoldschen Handgriffe. Der erste Leopoldsche Handgriff dient der Diagnose des Fundusstandes und damit zur Abschätzung des Schwangerschaftsalters. Weiterhin wird mit dem ersten Leopoldschen Handgriff diagnostiziert, welches Kindsteil sich im Fundus uteri befindet.

Der zweite Leopoldsche Handgriff beantwortet die Frage: Auf welcher Seite liegt der kindliche Rücken bzw. die kleinen Teile?

Dem dritten Leopoldschen Handgriff liegen drei Fragen zugrunde: Fühlt man überhaupt einen vorangehenden Teil über der Symphyse? Welches ist der vorangehende Teil? Welchen Höhenstand hat der vorangehende Teil in Bezug auf das maternale Becken?

Der vierte Leopoldsche Handgriff löst beim Tiefertreten des vorangehenden Teils in das maternale Becken den dritten Leopoldschen Handgriff mehr und mehr ab.

Der fünfte Leopoldsche Handgriff (auch Zangemeisterscher Handgriff) überprüft unter der Geburt, ob der im Beckeneingang fixierte kindliche Kopf mit seiner größten Zirkumferenz das Niveau der Symphyse überragt ("Zangemeister positiv") oder in das mütterliche Becken "hineinpaßt"; er dient somit der Diagnose eines Mißverhältnisses.

3.2 Die innere (vaginale bzw. rektale) Untersuchung der Schwangeren

Die innere Untersuchung gibt Auskunft über die Länge, Form und Konsistenz der Portio (vaginalis uteri) und die Weite des Muttermundes. Weiterhin prüft die innere Untersuchung den vorangehenden Teil (Lage, Stellung, Haltung, Einstellung), seinen Höhenstand bzw. Bezug zum mütterlichen Becken sowie bei bereits teilweise geöffnetem Muttermund, ob eine Fruchtblase (noch) palpabel ist oder ob die Fruchtblase bereits "gesprungen" ist.

4 Ergänzende Untersuchungen

4.1 Rektovaginale Tastuntersuchung

Die rektovaginale Untersuchung dient in erster Linie der topographischen Zuordnung von Tastbefunden zum Darm, zur Scheide, zum Uterus bzw. zu dem zugehörigen Bindegewebe dieser Organe.

4.2 Narkoseuntersuchung

Jede für einen therapeutischen Eingriff notwendige Narkose wird dazu genutzt, den ohne Narkose erhobenen Befund in Narkose zu bestätigen oder zu ergänzen. Die Narkoseuntersuchung dient ebenfalls der endgültigen Wahl über den Operationsmodus bei einer geplanten vaginalen Uterusexstirpation durch schmerzfreie Prüfung der für die vaginale Uterusexstirpation unerläßlichen Mobilität des Uterus beim Zug nach caudal.

4.3 Vaginalsonographische Untersuchung (G. K. 1.5.2; 1.6.1; 3.1.4; 3.3; 4.3)

Mit der Entwicklung kleiner Ultraschallsonden begann auch die Ära der Vaginalsonographie mit ihrem hohen diagnostischen und differentialdiagnostischen Aussagewert für die Gynäkologie und Geburtshilfe: Quantifizierung von Palpationsbefunden (Uterusgröße, Adnexgröße, Follikelgröße), Differentialdiagnose von Adnexbefunden, Diagnose der Frühschwangerschaft, der Extrauterinschwangerschaft, Ausschluß einer Placenta praevia etc.. Bei allen pathologischen Befunden kann im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung die Indikation zur ergänzenden Vaginalsonographie großzügig gestellt werden.

4.4 Abdominalsonographische Untersuchung (G. K. 3.1.4; 3.1.5; 3.2; 3.5; 3.6; 3.7; 4.3; 5.1)

Bei Fällen von großen Tumoren, die die Grenzen des Beckens überschritten haben und insbesondere zur Überwachung des gesamten Schwangerschaftsverlaufs hat die abdominalsonographische Untersuchung ihre Indikation.

Anwendungsbereich während des Praktikums

Im Einsatz in der Poliklinik ist Gelegenheit, eine Vielzahl von Spekulumuntersuchungen zusammen mit dem Assistenten durchzuführen und zu besprechen.

Ebenfalls in der Poliklinik werden in vielen Fällen vaginalsonographische Untersuchungen durchgeführt und mit der/dem Studierenden die Befunde besprochen.

Auf der OP-Station soll der/die Studierende die Technik der gynäkologischen Untersuchung in Form der Narkoseuntersuchung erlernen.

Im Rahmen der Schwangerenberatung soll sich der/die Studierende mit den Leopoldschen Handgriffen und ggf. mit der inneren Untersuchung der Schwangeren vertraut machen.

Merke

Die gynäkologische Untersuchung erfolgt stets in der Reihenfolge:
Inspektion - Spekulumuntersuchung - Entnahme des (zytologischen) Abstrichs - bimanuelle Tastuntersuchung.

Kolposkopie und Zytologie ermöglichen die präinvasive Diagnostik des Zervixkarzinoms, das in über 90% der Fälle an der Grenze zwischen dem intrazervikalen Zylinderepithel und dem Plattenepithel der Portio entsteht.

Die Indikation zur Vaginalsonographie ist grosszügig zu stellen.

Die geburtshilfliche Beurteilung der Muttermundsweite und die Höhenstandsdiagnostik des vorangehenden Teils kann rektal erfolgen.

Hinweise auf Lehrbücher

Pschyrembel, W.:
Praktische Geburtshilfe; mit geburtshilfl. Operationen
W. Pschyrembel; J. W. Dudenhausen. -
15., neubearb. Aufl. - Berlin; New York; de Gruyter, 1986.
ISBN 3-11-007473-7

Schmidt-Matthiesen, H.:
Gynäkologische Onkologie: Diagnostik, Therapie u. Nachsorge d. bösartigen Genitaltumoren u. d. Mammakarzinoms;
e. prakt. Ratgeber / von H. Schmidt-Matthiesen u. G. Bastert. Unter Mitarb. von S. Granitzka u. Chr. Horrig.
3., neubearb. u. erw. Aufl.
Stuttgart; New York: Schattauer, 1987.
ISBN 3-7945-1072-0

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